康复、理疗、中医飞检重点及常见违规案例分析

自8月下旬起，全国医保飞行检查正式拉开序幕，四部门将联合组织开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。

与此同时，国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，今年检察机关和财政部门也加入其中，联动惩戒优势更加凸显。今年专项整治将聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为。本文笔者为大家汇总康复、理疗、中医相关飞检重点以及案例分析。

1.依法执业：开展康复、中医诊疗需要有相应的科室设置，并符合相关资质要求。

2.资质：根据《中医药法》，中医诊疗需要中医执业类别医师开展。

3.康复诊疗、中医诊疗的适应症，可以参考《临床技术操作规范-物理医学与康复学分册》《中医医疗技术操作手册（2013版）》、物理治疗设备说明书等。

4.康复、理疗、中医治疗需要有相应的记录单，并且相关要素齐全：治疗项目、治疗部位、次数、剂量、开始时间、结束时间、治疗时间、特殊反应、治疗师签名。

5.重点关注是否存在串换收费（物理治疗与设备相关、康复治疗与诊疗项目相关）：比如将“穴位贴敷（耗材）”串换为“穴位贴敷治疗（诊疗项目）”收费、将“低频脉冲电”串换为“中频脉冲电”收费、将“中药熏洗治疗”串换为“中药熏药治疗”、将“穴位贴敷治疗”串换为“贴敷疗法”等。关注设备注册证、说明书

6.注意设备的使用年限：说明书、铭牌。

7.注意工作量与收费量的平衡。

举例1：患者A，阿尔兹海默症，住院期间使用医保基金支付了4次记忆广度检查费用，其中1次属于超标准支付。

根据西安市医保相关规定：有明确记忆障碍患者，记忆广度检查费用一个住院期间医保支付不超过3次。

合理收费：医院应结合临床实际情况，最多支付3次记忆广度检查费用。

举例2：患者B，截瘫（肌力2级以下），一次住院期间使用医保基金支付了4次人体残伤测定费用，其中的3次属于超标准支付。

根据西安市医保相关规定：有明确损伤致残的患者，一个疾病过程支付人体残伤测定费用不超过1次。

合理收费：医院应支付1次人体残伤测定费用。

举例3：患者C，脑出血后遗症，住院60天，每日进行偏瘫肢体综合训练2次和运动疗法1次，医保基金同时支付偏瘫肢体综合训练费用和运动疗法费用，同时支付两个项目为超标准支付。

根据国家医保相关部门规定：偏瘫、截瘫肢体综合训练1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

合理收费：医院应根据患者临床实际情况选择一个项目支付。

举例1：患者D，手部掌指骨骨折切开复位内固定术术后进行康复，医保基金支付了100天的手功能训练费用，其中10天属于超时间支付。

根据西安市医保相关规定：有明确的手功能障碍的患者，一个疾病过程手功能训练费用支付不超过90天。

合理收费：医院应根据临床实际情况，最多支付90天手功能训练费用。

举例2：患者E，重症肌无力，在医院进行了190天的等速肌力训练治疗，1次/日，医保基金支付190天等速肌力训练费用，其中10天属于超时间支付。

根据西安市医保相关规定：有明确运动障碍的患者，包括床边徒手及仪器设备训练，一个疾病过程支付不超过180天，每日不超过1次。

合理收费：医院应根据临床实际情况，最多支付180天等速肌力训练费用。

医疗机构开展物理治疗时，实际使用的仪器与收费项目不一致。

举例1：医疗机构使用TDP理疗灯为患者开展治疗，收取磁热疗法的费用。此行为属于串换收费。

合理收费：应收取红外线治疗费用。

举例2：医疗机构在患者住院期间使用冰袋降温，收取了冷疗的费用。此行为属于串换收费。

冷疗应使用专门仪器治疗，根据《陕西省医疗服务项目价格》规定，使用冰袋冷敷属于一般物理降温。

合理收费：应收取一般物理降温费用。

举例3：医疗机构使用紫外线消毒灯在病房进行消毒时，收取空气负离子治疗费用。此行为属于串换收费。

合理收费：病房紫外线消毒属于医疗机构基础护理服务项目，不应再单独收取费用。

医疗机构在进行物理治疗时，收费的项目计价单位与规定不符。

举例1：医疗机构在患者住院期间使用了中频脉冲电治疗，按照“每个电极片”收取费用。

根据《陕西省医疗服务项目价格（2017版）》规定：中频脉冲电治疗应按照“每对电极”收取费用，此行为属于超标准收费。

合理收费：中频脉冲电治疗按照“每对电极”收取费用。

举例2：医疗机构在患者住院期间对患者进行了电子生物反馈疗法，实际按照治疗部位收取收费，此行为属于超标准收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：电子生物反馈疗法计价单位为“次”。

合理收费：电子生物反馈疗法按照 “次”收取费用。

举例3：医疗机构开展气压治疗时，将治疗部位分解为小部位进行收费，（如:将下肢分解为腿部、脚部2个部位收取费用）。此行为属于超标准收费。

合理收费：经查看，腿部与脚部治疗在一次治疗中可同步进行，应按照实际治疗操作，收取1部位费用。

医疗机构在患者住院期间开展1项物理治疗，但收取2项费用。

举例1：医疗机构在患者住院期间进行了中频脉冲电治疗，收取了中频脉冲电治疗和中医定向透药2项费用。此行为属于不合理收费。

经查看，该仪器仅具备中频脉冲电治疗功能，无中医定向透药功效。

合理收费：收取中频脉冲电治疗的费用。

举例2：医疗机构在患者住院期间进行了中药封包治疗，同时收取了中药封包治疗和中药特殊调配的费用。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：中药封包治疗含药物调配。此行为属于不合理收费。

合理收费：收取中药封包治疗的费用。

举例：患者A，诊断为腰椎间盘突出，住院期间，医生为患者开具麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗，收取麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗、麻醉费用。此种情况属于重复收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗含X光透视、麻醉。

合理收费：医院应仅收取麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗费用。

举例：患者B，诊断为颈椎病，住院期间，医生为患者开具中药涂擦治疗（肩颈），收取中药涂擦治疗（10%体表面积以上）费用。以上情况属于超标准收费。

合理收费：收取中药涂擦治疗（10%体表面积以下）费用。

举例：患者C，诊断为风湿性关节炎，住院期间，医生为患者开具中药熏洗治疗（足部），但收费按照中药熏洗治疗（半身）费用收取。以上情况属于超标准收费。

合理收费：收取中药熏洗治疗（局部）费用。

举例：患者D，因骨性关节炎引起的无名指粘连，住院期间，医生为患者进行松解治疗，实际开展诊疗项目为小关节粘连传统松解术，但收费按照大关节粘连传统松解术费用收取。以上情况属于超标准收费。

合理收费：收取小关节粘连传统松解术。

举例：患者D，诊断为膝关节肿胀，住院期间，医生为患者开具中医定向透药疗法，经走访科室及患者，医疗机构实际使用设备仪器为中频治疗仪，但按照中医定向透药疗法收取费用。以上情况属于串换收费。

合理收费：收取中频脉冲电治疗费用。

举例：患者E，诊断为肩周炎，住院期间，医生为患者进行关节松解，实际开展诊疗项目为大关节粘连传统松解术，但收费按照上肢关节松解术费用收取。以上情况属于串换收费。

合理收费：收取大关节粘连传统松解术费用。

举例：患者E，诊断为急性支气管炎，住院期间，医生为患者开具中频脉冲电治疗+中药热奄包治疗，经走访科室及患者，医疗机构实际使用设备仪器为中频治疗仪，搭配药物电极片进行治疗，但收取中频脉冲电治疗费用与中药热奄包治疗费用，将电极片费用按照中药热奄包治疗费用进行收费并纳入医保报销。以上情况属于串换项目收费、超医保支付范围收费。

合理收费：收取中频脉冲电治疗费用。

来源

医保笔记、西安市医疗保险基金管理中心